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【第6回】観察・アセスメントのための「スケール」のつけ方・使い方/各論2.GCS(Glasgow coma scale、グラスゴー・コーマ・スケール)/3.見てわかる・スケールを用いた アセスメントの進め方/4. 関連して知っておきたいこと

【第6回】観察・アセスメントのための「スケール」のつけ方・使い方/各論2.GCS(Glasgow coma scale、グラスゴー・コーマ・スケール)/3.見てわかる・スケールを用いた 	アセスメントの進め方/4.	関連して知っておきたいこと

各論2.GCS(Glasgow coma scale、グラスゴー・コーマ・スケール)/3.見てわかる・スケールを用いたアセスメントの進め方/4.関連して知っておきたいこと

執筆●佐野成美
聖路加国際病院 救命救急センター(救急看護認定看護師)

3.見てわかる・スケールを用いたアセスメントの進め方

 

事例1

◎70代女性。痙攣発作を起こした

◎ジアゼパムの投与で痙攣はおさまり、バイタルサインも落ち着いている


 

現在の状態

●ふだんは意識清明の患者だが、眠っているようで、開眼していない

●前を何度か呼ぶと、目を閉じたままうなずき「はい」と応えるが、何を聞いても「はい」としか言わない(反対のことを聞いても「はい」という)

●離握手の指示には従わず、傾眠

●胸骨に痛み刺激を加えたら、こちらの手をつかみ払いのけて嫌がった

   

採点とアセスメント → GCS=E:1 V:3 M:5 合計9点

「1.開眼(E)」は、通常の状態で開眼なく、傾眠です。また痛み刺激でも開眼しないので「E:1」です。

「2.発語(V)」は、うなずきや「はい」という言葉が出てきますが、どんな質問に対しても「はい」と同じ応答をするため、会話は成り立っていません。そのため「V:3」です。

「3.運動機能(M)」は、四肢の動きは、痛み刺激に対して、明らかに部位を認識し振り払う動作をしているので「V:5」です。

事例2

◎60代男性。意識障害で救急外来に救急車で来院した


 

現在の状態

●患者は自発開眼あり、視線を合わせられる

●言葉としては聞きとれないが「あ……、う……」などの発声はある

●右半身に片麻痺があり、わずかな関節の動きしかない

●左上肢で指示に応じ、手を挙げたり、指を出すことができたりする

採点とアセスメント → GCS=E:4 V:2 M:6 合計12点

「1.開眼(E)」は、自発的な開眼があるので「E:4」です。

「2.発語(V)」は、言葉として聞きとれず、会話も成り立っているかは不明なので、「V:2」となります。

「3.運動機能(M)」は、麻痺のある右半身ではなく、健側の左半身で評価します。指示に応じ左上肢を動かすことができるため、「M:6」です。

4.関連して知っておきたいこと

 

①呼吸・循環の評価と原因別対応が重要

JCSでも述べたように、バイタルサイン瞳孔所見は必ずあわせて観察します。

「アイウエオチップス」(各論1.JCS/4. 関連して知っておきたいこと・表2参照)を参考にしながら、意識障害の主な原因に関連する血液データのチェックなども行います。

原因は1つだけとは限りません。先入観を持たず観察しましょう。

   

②麻痺のある場合はMMTを用いる

GCSの運動機能評価では「“最良”運動反応」の評価なので、麻痺の部位や程度まではわかりません。四肢の動きの具体的な評価としてはMMT(徒手筋力テスト、「MMT(各論7)」参照)があり、ベッドサイドで評価しやすいです。


   

〈参考文献〉
1 . 日本救急看護学会 監修:外傷初期看護ガイドライン―JNTEC(改訂第3版).へるす出版,東京, 2014.

■関連記事はこちら

【第1回】観察・アセスメントのための「スケール」のつけ方・使い方/各論1.JCS(Japan coma scale、ジャパン・コーマ・スケール)/1.スケールの概要
【第2回】観察・アセスメントのための「スケール」のつけ方・使い方/各論1.JCS(Japan coma scale、ジャパン・コーマ・スケール)/2.見てわかる・採点のポイント
【第3回】観察・アセスメントのための「スケール」のつけ方・使い方/各論1.JCS(Japan coma scale、ジャパン・コーマ・スケール)/3.見てわかる・スケールを用いた アセスメントの進め方/4.関連して知っておきたいこと
【第4回】観察・アセスメントのための「スケール」のつけ方・使い方/各論2.GCS(Glasgow coma scale、グラスゴー・コーマ・スケール)/1.スケールの概要
【第5回】観察・アセスメントのための「スケール」のつけ方・使い方/各論2.GCS(Glasgow coma scale、グラスゴー・コーマ・スケール)/2.見てわかる・採点のポイント

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