【第6回】観察・アセスメントのための「スケール」のつけ方・使い方／各論2.GCS（Glasgow coma scale、グラスゴー・コーマ・スケール）／3.見てわかる・スケールを用いた アセスメントの進め方／4. 関連して知っておきたいこと
各論2.GCS（Glasgow coma scale、グラスゴー・コーマ・スケール）／3.見てわかる・スケールを用いたアセスメントの進め方／4.関連して知っておきたいこと
執筆●佐野成美
聖路加国際病院 救命救急センター（救急看護認定看護師）
3.見てわかる・スケールを用いたアセスメントの進め方
事例1
◎70代女性。痙攣発作を起こした
◎ジアゼパムの投与で痙攣はおさまり、バイタルサインも落ち着いている
現在の状態
●ふだんは意識清明の患者だが、眠っているようで、開眼していない
●前を何度か呼ぶと、目を閉じたままうなずき「はい」と応えるが、何を聞いても「はい」としか言わない（反対のことを聞いても「はい」という）
●離握手の指示には従わず、傾眠
●胸骨に痛み刺激を加えたら、こちらの手をつかみ払いのけて嫌がった
採点とアセスメント → GCS＝E：1 V：3 M：5 合計9点
「1．開眼（E）」は、通常の状態で開眼なく、傾眠です。また痛み刺激でも開眼しないので「E：1」です。
「2．発語（V）」は、うなずきや「はい」という言葉が出てきますが、どんな質問に対しても「はい」と同じ応答をするため、会話は成り立っていません。そのため「V：3」です。
「3．運動機能（M）」は、四肢の動きは、痛み刺激に対して、明らかに部位を認識し振り払う動作をしているので「V：5」です。
事例2
◎60代男性。意識障害で救急外来に救急車で来院した
現在の状態
●患者は自発開眼あり、視線を合わせられる
●言葉としては聞きとれないが「あ……、う……」などの発声はある
●右半身に片麻痺があり、わずかな関節の動きしかない
●左上肢で指示に応じ、手を挙げたり、指を出すことができたりする
採点とアセスメント → GCS＝E：4 V：2 M：6 合計12点
「1．開眼（E）」は、自発的な開眼があるので「E：4」です。
「2．発語（V）」は、言葉として聞きとれず、会話も成り立っているかは不明なので、「V：2」となります。
「3．運動機能（M）」は、麻痺のある右半身ではなく、健側の左半身で評価します。指示に応じ左上肢を動かすことができるため、「M：6」です。
4.関連して知っておきたいこと
①呼吸・循環の評価と原因別対応が重要
JCSでも述べたように、バイタルサイン、瞳孔所見は必ずあわせて観察します。
「アイウエオチップス」（各論1.JCS／4. 関連して知っておきたいこと・表2参照）を参考にしながら、意識障害の主な原因に関連する血液データのチェックなども行います。
原因は１つだけとは限りません。先入観を持たず観察しましょう。
②麻痺のある場合はMMTを用いる
GCSの運動機能評価では「“最良”運動反応」の評価なので、麻痺の部位や程度まではわかりません。四肢の動きの具体的な評価としてはMMT（徒手筋力テスト、「MMT（各論7）」参照）があり、ベッドサイドで評価しやすいです。
〈参考文献〉
１ . 日本救急看護学会 監修：外傷初期看護ガイドライン―JNTEC（改訂第3版）．へるす出版，東京， 2014．
■関連記事はこちら
【第1回】観察・アセスメントのための「スケール」のつけ方・使い方／各論1.JCS（Japan coma scale、ジャパン・コーマ・スケール）／1.スケールの概要
【第2回】観察・アセスメントのための「スケール」のつけ方・使い方／各論1.JCS（Japan coma scale、ジャパン・コーマ・スケール）／2.見てわかる・採点のポイント
【第3回】観察・アセスメントのための「スケール」のつけ方・使い方／各論1.JCS（Japan coma scale、ジャパン・コーマ・スケール）／3.見てわかる・スケールを用いた アセスメントの進め方／4.関連して知っておきたいこと
【第4回】観察・アセスメントのための「スケール」のつけ方・使い方／各論2.GCS（Glasgow coma scale、グラスゴー・コーマ・スケール）／1.スケールの概要
【第5回】観察・アセスメントのための「スケール」のつけ方・使い方／各論2.GCS（Glasgow coma scale、グラスゴー・コーマ・スケール）／2.見てわかる・採点のポイント
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